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Psoriasis



Repensando la Psoriasis

Que es psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad crónica común que se presenta en diferentes formas y varios grados de severidad. Frecuentemente se clasifica la psoriasis como un desorden auto inmune, pero ello lo desvirtúa el hecho de que los inmuno supresores no son efectivos en todos los pacientes de psoriasis. Nuevas investigaciones están dirigidas al estudio de anormalidades presentes en la estructura celular de la piel.

Qué la causa?

Ciertas personas llevan genes que las hacen más predispuestas a desarrollar psoriasis, pero no todas las personas con estos genes desarrollan la enfermedad. Un cierto activador hace que la psoriasis se desarrolle en aquellas personas que tienen estos genes. Pueden haber varios activadores que se combinan para trabajar juntos y causar el desarrollo de la enfermedad y por ello es muy difícil identificar los factores individuales.

Cuál es el escenario más probable?

El escenario más probable es que los linfocitos acumulados en el dermis después de cualquier agresión cutánea de gran alcance, active fibroblastos psoriáticos y estos fibroblastos a su vez activen los linfocitos. Esta retroalimentación conlleva a la aparición de citoquinas responsables de la proliferación epidérmica. Adicionalmente, la misma hiperactividad se puede expresar en los niveles de hiperproliferación de los queratinocitos.

Cuáles son los activadores de la psoriasis?

Todos los eventos alérgicos y ambientales que resulten en un aumento de la producción de citoquinas pro-inflamatorias por la epidermis son capaces de disparar la aparición de la psoriasis o su proliferación. Estos eventos varían y algunos de ellos se empiezan a identificar: Liberación de neurotransmisores en momentos de estrés. La presencia de antígenos virales. El consumo de alimentos alergénicos. El proceso de regeneración epidérmica por causa de heridas.

Quiénes se pueden enfermar de psoriasis?

Una asociación familiar existe en 1 de cada 3 casos. Generalmente aparece entre los 15 y 35 años, pero se puede desarrollar a cualquier edad. Cerca del 10% al 15% de las personas la desarrollan antes de los 10 años y ocasionalmente aparece en la infancia. Se estima que entre un 2% o 3% por ciento de la población mundial sufre de psoriasis. Dentro de este porcentaje alrededor de 10% a 30% desarrolla una forma relacionada de artritis conocida como artritis psoriásica. En Colombia se estima que una población de 800,000 personas sufre de psoriasis.

Qué tan severa es la psoriasis?

Desde el punto de vista físico, se considera suave si cubre menos del 2% del cuerpo. Entre el 3% al 10% se considera moderada y mayor al 10% se considera severa. Como medida, una palma de la mano se considera igual a 1%. La psoriasis también se mide por su impacto en la calidad de vida. Cuando la psoriasis envuelve las manos y pies se le considera severa, porque afecta la capacidad de la persona para funcionar. Si el bienestar físico o emocional se afecta considerablemente, la psoriasis también se considera severa.

Cuántos tipos de psoriasis hay?

Hay cinco diferentes tipos de psoriasis. Psoriasis de placa, que se caracteriza por parches rojos de piel elevada bien definidos. Afecta cerca del 80% de las personas con psoriasis. Glutate: gotas pequeñas, rojas e individuales sobre la piel. Inversa: áreas secas de piel, parejas, frecuentemente en pliegues o arrugas, que se vuelven rojas e inflamadas, pero que no descaman. Eritrodérmica: rojez amplia y periódica de la piel muy intensa. Pustular: Se presenta como piel rojiza, generalizada o en áreas localizadas, particularmente manos y pies,

Qué consideraciones se deben tener en los tratamientos?

Es importante entender que la psoriasis es una regeneración muy rápida de la piel y que cualquier tratamiento con sus diferentes mecanismos solamente disminuye esta regeneración de la piel. Por ello, si el tratamiento se para cuando la piel ha obtenido su apariencia normal, existe el riesgo de regresar o aún proliferarse a un estado mayor. Es por ello necesario mantener el tratamiento, aún después de que la piel aparezca como normal, de tal forma de crear los mecanismos naturales anti inflamatorios para que ellos trabajen en el restablecimiento en forma permanente.

Cual es el objetivo principal del tratamiento?

El objetivo del tratamiento es reducir la proliferación de las células de la piel. Es necesario segir los pasos para manejar todos los aspectos relacionados, cuando se presenta una proliferación de la psoriasis por la piel hiperactiva. El objetivo del tratamiento es tener éxito en lograr una mejor calidad de vida con los menores daños colaterales.

Qué tratamientos existen?

Los tratamientos para la psoriasis se pueden dividir en tres categorías: Agentes tópicos (terapias externas). Fototerapia (luz natural o artificial ultravioleta o combinaciones de luz ultravioleta y medicamentos). Medicamentos sistémicos (internos) tomados o inyectados

Cuáles son los tratamientos tópicos?

Humectación de la piel. Alquitrán de hulla. Ditranol o Antralina. Esteroides. Derivados de la vitamina D: Calcipotriol (Daivonex®), Tacalcitol (Apsor®) y Calcitriol (Silkis®). Retinoides: Tazarotene (Zorac®). Inhibidores Calcineurin: Tacrolimus (Protopic), Pimecrolimus (Elidel) Psoriator

Cuáles son los tratamientios con Luz Ultravioleta?

PUVA. UVB. UVB NB. Climatoterapia. Combinaciones con tópicos. Laser

Cuáles son los tratamientos sistémicos clásicos?

La efectividad de los tratamientos sistémicos clásicos fueron descubiertos por azar y la razón de su efectividad se entiende solamente parcialmente. Los blancos biológicos son extremadamente numerosos y no se conocen cuales son responsables de los efectos terapéuticos y de los efectos colaterales. PUVA: UVB + Psoralen Retinoides: Etretinate, Acitretin Metotrexate Ciclosporine Esteres de Acido Fumárico Azatioprine (Imurel®“ Imurek®), Hydroxyurea (Hydrea®), Mycofenolate mofetil, Fotoforesis extracorporeal.

Qué son los tratamientos biológicos?

Desarrollados por procesos biológicos y producidos por métodos de la biotecnología. Dirigidos a blancos biológicos específicos. Los tratamientos biológicos tienen en común sus muy elevados costos. En Europa se utilizan solamente en aquellos casos en que todos los otros tratamientos fallan. Poco conocimiento de sus efectos colaterales. Poco conocimiento de las reacciones moleculares producidas por la modificación del sistema inmune. Generalmente no se prescriben durante el embarazo, lactancia, historia de cáncer, enfermedades infecciosas, intervenciones quirúrgicas y el uso de vacunas vivas es contraindicado. Los tratamientos biológicos se clasifican: Inhibidores TNF: Etanercept (Enbrel®), Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade). Inhibidores de la activación de las células T: Efalizumab(Raptiva®), Alefacept(Amevive)

Cuál es la efectividad y daños colaterales de los diferentes tratamientos?

Desde que la psoriasis es una enfermedad a nivel de la piel, los tratamientos más efectivos son aquellos que directamente se dirigen a disminuir en forma directa la proliferación de las células de la piel: Luz Ultravioleta de Banda Angosta (UVB NB) y Psoriator. Por estar dirigidos a este blanco específico son los que tienen los menores efectos colaterales. Sus costos son los menores. Los Biológicos están dirigidos a blancos biológicos específicos. Sus costos son exageradamente altos. Su efectividad es menor que UVB NB y Psoriator Los Sistémicos Clásicos afectan muchos objetivos biológicos del sistema inmune. Sus costos son menores que los Biológicos. Su efectividad es menor que los Biológicos.

Metotrexate?

Efectividad: 58% en 12 semanas de tratamiento. Daños colaterales: Acné, escalofrío y fiebre, mareos, sangrado, incomodidad, pérdida del cabello, infertilidad, periodos irregulares, picazón, pérdida de apetito, menor resistencia a las infecciones, náusea, sensibilidad a la luz, dolor de garganta, dificultad para hablar, dolores estomacales, sudor en los senos, cansancio inusual, descargas vaginales, vómito. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30 años: $37,591 dólares

Ciclosporine?

Efectividad: 72% en 12 semanas de tratamiento. Daños colaterales. Los efectos colaterales del Ciclosporine pueden ser extremadamente perjudiciales. Debido al hecho de que el ciclosporine actúe en el cuerpo, es posible experimentar daños colaterales años después de usarlo: tensión arterial alta, problemas del riñón, aumento en crecimiento del pelo, temblor y la sacudida de manos. Convulsiones, vómito, fiebres, y frecuentes ganas de orinar, confusión, entumecimiento, malestar, dolor de estómago, nerviosismo, malestar, pérdida de peso, sangre en orina, y desarrollo de ciertos tipos de cáncer. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30 años: No se conoce pero es mayor al del Metotrexate.

Acetriten?

Efectividad: 56,6% combinando con UVB NB Daños colaterales: Boca, labios o nariz resecas; ojos secos o irritados; pérdida de pelo; nariz mocosa; reducción de las cejas o de las pestañas; adelgazamiento de la piel; uñas débiles. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30 años: $75,000 dólares.

Taclonex?

Calcipotriol + Betametasona Efectividad:  Alta al principio y nula cuando la psoriasis regresa. Daños colaterales: Taclonex por causa del Calcipotriol, puede pasar a través de la piel y posiblemente causar serios daños si se usa demasiada cantidad o por largos periodos de tiempo. Los efectos colaterales incluyen problemas adrenales o demasiada acumulación de calcio en la sangre. Taclonex por causa de la Betametasona, puede causar hipertensión, obesidad central, diabetes, caída del cabello, osteoporosis, debilidad de los huesos, menor resistencia a las infecciones, suprime la habilidad del cuerpo en producir su propio corticoide. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30 años: Muy variable

Biológicos?

Amevive, Enbrel, Humira, Raptiva, Remicade Efectividad: En promedio un 29% de pacientes obtienen un 75% de efectividad. Daños colaterales: Hay evidencias de aumento del riesgo de infecciones serias y de riesgos de malignidades dependiendo de la dosis. El 19 de Febrero de 2009, la FDA, publicó una información de seguridad sobre la droga biológica Raptiva por la muerte confirmada de 3 casos de PML en pacientes de psoriasis que estaban siendo tratadas con esta droga. Raptiva ha sido retirada del mercado Colombiano. Valor presente del costo del tratamiento en 30 años: Entre $172,000 y $320,000 dólares.

PUVA= UVA + Psoralen?

Efectividad: 75% en el 63% de los pacientes en un periodo de 12 semanas. Daños colaterales: Los daños colaterales de corto plazo incluyen piel rojiza, dolores de cabeza, náusea, picazón, quemazón, proliferación de la psoriasis a otras partes del cuerpo, náusea por el medicamento y carcinoma. Los daños colaterales de largo plazo incluyen daños prematuros a la piel asociados con la exposición a la luz, decoloración de la piel, sobre crecimiento de las placas de la piel causadas por la exposición a la luz, cáncer de piel, cataratas, que se pueden evitar colocándose gafas contra la luz ultravioleta. (12) Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30 años: $19,000 dólares.

Luz Ultravioleta Banda Angosta Casera?

Efectividad: Típicamente se dan remisiones de largo plazo con 20-25 sesiones para un 90% de los pacientes. (6) Daños colaterales: Ninguna evidencia de un aumento del riesgo de cáncer de piel para los pacientes tratados con banda ancha o banda estrecha. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30 años: $7,000 dólares. Si se producen en Colombia los costos se pueden reducir a $2,000-$3000 dólares.

Psoriator?

Estudio preliminar de la Fundación Colombiana de Psoriasis Efectividad En promedio el 67% de los pacientes han obtenido un 81% de efectividad en 3 semanas y un 81% de los mismos obtienen un 81% de efectividad en un plazo de 6 semanas. La efectividad en 6 semanas es mayor al 90% si se exceptúa la psoriasis de uñas, que se relaciona a la artritis psoriásica. Daños Colaterales: Se han reportado inflamaciones menores y aumento de la rasquiña al iniciar el tratamiento. Costos: Valor presente del costo del tratamiento: Se proyecta un costo entre mil y dos mil dólares en 30 años.

Regimen Goeckerman?

El regimen Goeckerman es una combinaciónde la liz ultravioleta de banda angosta casera UVB NB casera y el unguento Psoriator. La efectividad del alquitrán de hulla y la UVB NB casera se aumenta combinando los dos tratamientos. Daños colaterales: Ninguna evidencia de un aumento del riesgo de cáncer de piel para los pacientes tratados con el regimen Goeckerman. Costos: Valor presente del costo del tratamiento en 30 años: $8,000 dólares. Si se producen en Colombia los costos se pueden reducir a $3,000-$4000 dólares.

Factores de riesgo

Se estima que la psoriasis afecta entre el 0,5 y el 3% de la población mundial.

Género: Algunos estudios indican que hay una más alta prevalencia en hombres que en mujeres.

Edad: Cerca del 40% de los pacientes reportan que desarrollaron la psoriasis antes de los 20 años y un 10% antes de los 10 años. La psoriasis de placa puede desarrollarse aún  en niños, aunque los síntomas de la psoriasis suave o no típica puede ser difícil de diagnosticar en los niños.

Historia Familiar

Cerca del 35% de las personas con psoriasis tienen uno o más familiares con este desorden. Un estudio reporta que el riesgo de contraer psoriasis es 4% en personas que no tienen familiares afectados, 28% en personas con un padre afectado y un 68% cuando la psoriasis afecta al padre y la madre.

Geografía y Etnicidad

El clima juega un papel en el riesgo de contraer psoriasis. Algunos estudios han encontrado que el desorden se manifiesta más temprano y más frecuentemente en los climas más fríos. Por ejemplo la psoriasis ocurre con más frecuencia en Afro-americanos que viven en climas fríos que personas de cualquier raza que vivan en Africa. La psoriasis es también común en los japoneses. La psoriasis no es común en los nativos americanos o sus descendientes de Norte y Sur América.

Pronóstico

Aunque la psoriasis no es fatal, puede aumentar el riesgo de abuso por drogas o alcohol y en algunos estudios, este abuso aumenta el riesgo de mortalidad.

Aún en los casos de psoriasis suave, causa rasquiña, quemazón, picazón y sangrado. Estos síntomas pueden ser muy debilitantes en casos muy severos.

La severidad de la psoriasis varía desde una a dos placas escamosas inflamadas a la psoriasis pustular con amplio cubrimiento que en algunos casos raros puede ser fatal. La piel usualmente se clasifican de suave a severa dependiendo de la extensión y ayuda a determinar el tratamiento:

Psoriasis suave afectando menos del 5% de la superficie de la piel. Muchos casos están limitados a menos del 2% de la superficie.

Psoriasis moderada afectando entre el 5-20% de la superficie de la piel. (Algunos expertos creen que el límite superior debería ser del 10%, particularmente cuando se afectan las manos o pies).  

Psoriasis moderada a severa cuando afecta más del 20% de la superficie de la piel. En general la psoriasis severa afecta más del 30% de la superficie de la piel. La psoriasis ampliada (eritrodérmica y pustular generalizada) puede ser fatal pero afortunadamente los casos son muy raros.

Algunos casos de psoriasis pueden ser resistentes a los tratamientos aunque no se clasifiquen como severa. Ellos incluyen:

Psoriasis de las palmas y plantas de los pies.  

Psoriasis inversa (ocurre en los pliegues de la piel).  

Psoriasis del cuero cabelludo.

Artritis psoriática.

Curso de la Psoriasis

Hasta el momento la psoriasis se diagnostica que dura de por vida y no tiene cura. Aunque está marcada por un rápido crecimiento de las células de la piel, la psoriasis no es contagiosa ni cancerígena. En general los estudios reportan las siguientes características en su curso:

La condición casi siempre reincide. En muy pocos casos, áreas grandes con placas pueden persistir por años.  

La psoriasis casi siempre tiene remisiones, sin embargo, frecuentemente se aclara espontáneamente. En un estudio, el 30% de los pacientes reportaron que sin ningún tratamiento tuvieron remisiones que duraron desde 1 a 54 años.

La psoriasis puede mejorar durante el periodo de las mujeres en cinta, especialmente durante los segundos y terceros meses. Los niveles mayores de estrógeno pueden ser responsables de esta mejoría. Pueden ocurrir recaídas después del nacimiento.

Consecuencias emocionales y sociales

Consecuencias en la calidad de vida. Las consecuencias emocionales y sociales no se deben subestimar.

Muchos pacientes sufren severas depresiones y humillaciones si las placas son visibles. Algunos se aíslan y retiran de la sociedad.  

Algunos pacientes son forzados a dejar el trabajo y se inhabilitan si la condición se vuelve incapacitante.

Los investigadores ha reportado lo siguiente:  

Encuestas con pacientes de psoriasis reportan un impacto físico y mental negativos que es equivalente al de otras condiciones de salud crónicas incluyendo cáncer, alta presión arterial, diabetes, enfermedades del corazón y depresión.

En un estudio, el 75% de los pacientes reportaron que la psoriasis disminuye su nivel de confidencia.  

Otro estudio reportó que el 8% de las personas con psoriasis contemplaban el suicidio.

Altos riesgo del abuso de sustancias ilícitas. Un número de pacientes, particularmente hombres, utilizan el alcohol y fumar como medicamentos para reducir las consecuencias emocionales de la psoriasis. De hecho, estudios han encontrado que las personas con psoriasis tienen tasas mayores de mortalidad debido principalmente al abuso del alcohol. El fumar también se considera como un riesgo mayor, particularmente en la psoriasis pustular. Algunos expertos creen que el fumar y el alcohol pueden producir daños biológicos que contribuyen al desarrollo de la psoriasis en si misma.

Complicaciones físicas y médicas de la psoriasis

Deficiencia de folate en la psoriasis severa.  La psoriasis severa puede producir deficiencias en folate, una vitamina B que es importante para funciones neurológicas, que previenen el defecto en fetos y elevaciones de la homocisteine, un factor que puede jugar un papel importante en las enfermedades coronarias.

Cáncer de la piel.  En un estudio, pacientes con psoriasis severa (que recibieron medicamentos que afectaron su cuerpo entero) están en un riesgo mayor de contraer cáncer, especialmente cáncer de piel y linfomas. El riesgo no fue mayor para pacientes con psoriasis suave.
Complicaciones de la psoriasis pustular y eritrodérmica

Regulación anormal de la temperatura. La psoriasis eritrodérmica en la cual la psoriasis cubre el cuerpo total, puede causar anormalidades en la habilidad del cuerpo para regular la temperatura.  

Psoriasis Zumbusch. Una combinación de psoriasis eritrodérmica y pustular causa una seria condición llamada psoriasis Zumbusch:

La condición se puede desarrollar abruptamente. Los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, pérdida de peso y debilidad muscular.  

Los pacientes pueden desarrollar excesiva acumulación de fluidos, pérdida de proteínas e des-balance electrolítico. En tales casos, se requiere de la hospitalización. Los balances químicos y de fluidos deben ser restablecidos y la temperatura estabilizada tan pronto como posible. .

La psoriasis Zumbusch puede ser mortal particularmente en personas de edad. La condición es muy rara en los niños, y si ocurre, tiende a mejorar más rápidamente que en los adultos, posiblemente sin ayuda de medicamentos.  

Complicaciones de la Artritis Psoriática - PsA

Muchos casos de artritis psoriática son suaves pero pueden ocurrir complicaciones:

Se puede desarrollar severa deformidad y destrucción de las articulaciones (llamada artritis mutilante) generalmente en las pequeñas articulaciones de las manos y pies. Estudios reportan una incidencia de cerca del 5-16% de los pacientes. Los pacientes con otras condiciones artríticas como osteo-artritis o artritis reumatoidea en las articulaciones de los dedos tienen un riesgo mayor.  

Las personas con artritis psoriática pueden tener un riesgo mayor de contraer enfermedades respiratorias.

Algunos estudios anteriores indican que los pacientes con artritis psoriática tiene una vida más corta que la población en general, pero estudios recientes no han encontrado una diferencia significativa.  

Diagnóstico

Un examen microscópico del tejido tomado de la piel afectada se requiere para hacer un diagnóstico definitivo de la psoriasis y distinguirla de otras condiciones de la piel. Generalmente en la psoriasis, el examen muestra un gran número de las células de la piel secas, pero sin mayores signos de inflamación o infección. Cambios en las uñas de los personas son frecuentemente indicadores de psoriasis.

Exceptuando otras condiciones

Distinguiendo la psoriasis de otros desórdenes. Un número de condiciones producen síntomas que se parecen a los de la psoriasis. Se incluyen:  

La psoriasis seborreica es difícil de distinguir de la dermatitis seborreica de la cual la caspa es una de estas condiciones. Los parches de la dermatitis seborreica son usualmente grasosos, amarillentos y de corteza dura. El cubrimiento de las uñas ayuda en la diferenciación de la psoriasis.  

La psoriasis eritrodérmica generalizada se puede confundir con reacciones alérgicas a drogas, eczema atópica y síntomas de linfomas.  

Infecciones con hongos, otras condiciones de piel o problemas circulatorios pueden causar cambios en las uñas típicos de la psoriasis.

Distinguiendo la artritis psoriática de otras condiciones. La artritis psoriática puede parecerse a:

Artritis reumatoidea (RA). Como en el caso de la artritis reumatoidea la artritis psoriática puede causar dolor o entumecimiento en una o más de las articulaciones y rigidez en las mañanas. Las personas con artritis psoriática, sin embargo, les falta un anticuerpo particular, llamado factor reumatoideo, que se encuentra en la sangre de muchas personas con artritis reumatoidea.

Lupus Sistémico Eritematoso (SLE). Los síntomas de SLE pueden incluir la erupción de la psoriasis y síntomas de artritis, por lo cual el diagnóstico se hace difícil.

Enfermedad de Reiter. La enfermedad de Reiter es un síndrome que incluye artritis, inflamación en los ojos y tracto urinario. También causa lesiones en la piel similares a los de la psoriasis, usualmente parches elevados en los labios, pene, palmas y plantas de los pies.

Gota. La gota causa dolor, frecuentemente en los dedos de las manos y los pies.


Algunas evidencias ahora indican que la inflamación en la artritis psoriática se puede distinguir de otras condiciones artríticas por su ocurrencia en sitios donde el tejido muscular se inserta en los huesos (llamada entesitis) más que en las articulaciones, lo que es común en otras condiciones inflamatorias de la artritis.


 
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